Что такое плексиформная нейрофиброма (ПН)?

• быть глубоко расположенной и незаметной без визуализации (например, УЗИ, МРТ и т. д.);

• быть поверхностной, когда ее можно увидеть или потрогать;

• присутствовать с рождения или появляться в раннем детстве, иногда становится заметной только при росте опухоли;

• очень активно расти у детей раннего возраста (до 8-10 лет), а потом замедлять свой рост.

Как диагностируют ПН?

• Внешняя оценка (если это возможно).

• МРТ с контрастированием пораженной области.

• Выполнение биопсии и проведение гистологического исследования зачастую не требуется для постановки диагноза ПН. Диагноз устанавливается на основании характерных рентгенологических признаков.

• При подтверждении ПН — скрининговое МРТ в режиме «всё тело» для поиска других возможных ПН, скрытых от нашего взгляда (рекомендации GENTURIS).

Важно понимать, что скрининговое МРТ отличается от обычного диагностического МРТ отдельных областей. Оно выполняется по упрощенному протоколу и предназначено именно для первичного поиска всех имеющихся опухолей. Поэтому такое исследование обычно проводится относительно быстро — примерно за 30–60 минут, в зависимости от оборудования и протокола центра.

Опасна ли ПН?

Развитие ПН само по себе не всегда опасно, в ряде случаев она может быть абсолютно бессимптомна. Но при определенных условиях (локализация, рост) ПН может вызывать:

• боль и дискомфорт;

• неврологические нарушения;

• деформацию или функциональные нарушения органов;

• риск малигнизации — примерно в 10 % случаев (исходя из опубликованных данных) возможна трансформация ПН в злокачественную опухоль из оболочек периферических нервов (ЗООПН), что требует повышенного внимания со стороны врачей и пациентов.

Что такое ЗООПН?

ЗООПН — это злокачественная опухоль из оболочки периферических нервов, или MPNST в англоязычной литературе (Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor). Предполагается, что она может возникнуть из существующей ПН или атипичной нейрофибромы (это еще один вариант опухоли в структуре НФ1, которая появляется в процессе трансформации). У людей с НФ1 риск развития MPNST на протяжении жизни оценивается примерно в 8–13 %, что выше, чем в общей популяции.

Почему важно раннее обнаружение MPNST?

MPNST — агрессивная опухоль с высокой частотой рецидивов и тяжелым течением. Прогноз при MPNST остается сложным, эффективные методы медикаментозного лечения пока отсутствуют, несмотря на множество клинических исследований. Радикальное хирургическое удаление (при условии, что оно возможно) на сегодняшний день остается единственным методом, позволяющим излечить пациента. Поэтому обнаружение опухоли на ранней стадии и многопрофильный подход к ведению пациента критически важны.

Когда стоит заподозрить MPNST?

Следует срочно обратиться к специалистам, если возникают:

• быстрый рост ПН;

• усиление боли;

• изменение консистенции (опухоль становится плотнее);

• появление новых неврологических симптомов (слабость, онемение).

При таких изменениях важно обратиться в центр, где есть мультидисциплинарная команда с опытом лечения сарком мягких тканей в составе онкологов, хирургов, лучевых терапевтов (обратитесь на бесплатную горячую линию по нейрофиброматозу 8 (800) 234-13-90, и вас проконсультируют по экспертам в этой области).

Как диагностируют MPNST?

• МРТ с контрастом и с оценкой диффузионно-взвешенных изображений — основной метод визуализации.

• 18F-FDG PET/CT — ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой. Оценивает метаболическую активность опухоли. Высокий стандартный показатель накопления (SUV) может указывать на малигнизацию.

• Биопсия — обязательна при подозрении на злокачественный рост, дает окончательный гистологический диагноз.

Важно: изменения клинических симптомов в сочетании с изменениями на МРТ и/или ПЭТ/КТ требуют срочной оценки у специалистов.

Как проходит лечение ПН и когда оно необходимо?

До недавнего времени единственным вариантом терапии ПН, помимо наблюдения и хирургии, были экспериментальные методы лечения. Сейчас появились эффективные таргетные или патогенетические препараты, кардинально изменившие подход к лечению ПН. ПН не всегда требуют лечения — если опухоль не вызывает симптомов и не растет быстро, ее можно наблюдать. Превентивное назначение таргетной терапии не служит «защитой» от возможной малигнизации. Одновременно с этим, зная, что наибольший рост ПН происходит в раннем детстве, научное сообщество рассматривает возможность назначения терапии еще до активного роста ПН у пациента в будущем. Каждый пациент уникален, в связи с этим важен индивидуальный подход, в каждом конкретном случае необходимы оценка показаний к лечению, обсуждение ожидаемых результатов и возможной токсичности лечения.

Какие опции есть?

Хирургическое лечение рассматривается в ряде случаев, когда имеют место:

• боли, компрессия структур, нарушения функции нерва/органа и т. д.;

• косметический дефект;

• подозрение на малигнизацию.

Хирургическое удаление часто бывает сложным из-за инфильтративного роста (возможность проникать в окружающие ткани) и обильного кровоснабжения ПН и зачастую может приводить к рецидивам. Показания к операции должны быть определены в профильном центре, где есть высокая экспертиза в консервативном и хирургическом лечении ПН.

Таргетная терапия воздействует непосредственно на патогенез ПН.

Koselugo (селуметиниб)

• Это ингибитор MEK1/2, который тормозит избыточно активный сигнальный путь RAF-MEK-ERK, характерный для НФ1-ассоциированных ПН.

• Препарат был одобрен на основании клинического исследования SPRINT (NCT01362803) у детей с симптоматическими неоперабельными ПН. Результаты показали, что у большинства детей лечение приводило к уменьшению объема опухоли, улучшению симптомов и качества жизни в целом.

• Согласно исследованию, длившемуся 3 года, терапия селуметинибом была связана со значительным снижением риска прогрессирования ПН по сравнению с историческими данными без лечения.

• Долгосрочные данные (более 5 лет наблюдения) подтверждают устойчивый ответ и продолжительное улучшение симптомов у пациентов, остававшихся на терапии.

• Недавно FDA одобрило селуметиниб для взрослых пациентов с симптоматическими неоперабельными ПН, расширив показания.

• В России селуметиниб зарегистрирован для лечения детей с НФ1 от 3 до 18 лет с симптоматическими неоперабельными ПН и доступен через программу поддержки фонда «Круг добра».

Gomekli (мирдаметиниб)

• Еще один ингибитор MEK, одобрен FDA для лечения взрослых и детей с НФ1-ПН, что делает его важной альтернативой в терапии. Также одобрен в ЕС.

• В России пока официально не зарегистрирован.

Долгосрочные результаты терапии

Данные исследований показывают:

• у большинства детей ПН уменьшились в объеме во время нахождения на терапии;

• эффект сохранялся на протяжении многих лет терапии;

• терапия ассоциировалась с уменьшением боли, подвижности и качества жизни;

• у большинства пациентов профиль побочных эффектов оставался управляемым даже при длительном приеме (это значит, что при правильной подготовке и сопровождении грамотными специалистами побочные явления возможно удачно купировать).

Это существенный сдвиг в понимании ПН: теперь это не просто «ожидание роста», а возможность активно влиять на поведение опухоли с реальными клиническими улучшениями.